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Provence Rugby- Bon plan pour les vacances de Pâques


Pendant les vacances de Pâques, Provence Rugby vous propose deux semaines de vacances sportives pour vos enfants. Avec du rugby, bien évidemment, comme fil rouge. Inscrivez votre enfant

Inscription Stage de Printemps 2016
Le Provence Rugby se réserve tout droit d’annuler en cas de force majeur et en cas de manque de participant.L’inscription ne sera pas prise en compte sans le règlement joint et ne pourra être validée qu’à réception du dossier complet avant le 25 mars 2016

*Obligatoire

Nom du Stagiaire *

Prénom du Stagiaire *

Sexe *

Garçon
Fille

Né(e) le *

Jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre

Année *

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Club

les non licenciés FFR doivent fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique des sports

Catégorie

moins de 6 ans moins de 8 ans moins de 10 ans moins de 12 ans moins de 14 ans moins de 15 ans

Nom du Parent (ou tuteur légal) à prévenir en cas d’urgence *

Prénom

Adresse (si différente du stagiaire)

Code postal

Ville

Téléphone domicile

Téléphone Portable *

Téléphone Professionel

Email

Nom de la personne à prévenir en cas d’urgence (si différent du précédent)

Prénom

Téléphone Domicile

Téléphone Portable

Téléphone Professionnel

Choix de la date du stage (9h-17h) *

Licenciés du Provence Rugby : semaine : 110 € - journée : 25 € Non licenciés du Provence Rugby : semaine : 120 € - journée : 30 €
semaine compléte du 04 au 08 avril
journée du 04 avril
journée du 05 avril
journée du 06 avril
journée du 07 avril
journée du 08 avril

Garderie (par enfant) : 3€ par matin 8h/9h et 3€ par soir 17h/18 h

matin 04 avril
soir 04 avril
matin 05 avril
soir 05 avril
matin 06 avril
soir 06 avril
matin 07 avril
soir 07 avril
matin 08 avril
soir 08 avril

Observations particulières

Médicales, nutritionnelles

je déclare avoir pris connaissance des conditions de réservation *

oui non

J’autorise que les images et vidéos de mon enfant réalisées pendant ce stage soient diffusées sur nos supports de communication. *

oui non

J’autorise l’encadrement à prendre, le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant *

oui non

J’autorise mon enfant à partir seul du stade à 17h00 après les activités *

oui non

Comment avez vous eu connaissance du déroulement de ces stages

Par un Email
Par le site internet
Par une affiche
Par le bouche à oreille
Par une information municipale
Autre :

Signature

Imprimez avant envoi puis retournez nous le tout signé. L’inscription ne sera pas prise en compte sans le règlement joint et ne pourra être validée qu’à réception du dossier complet avant le 25 mars 2016.

N’envoyez jamais de mots de passe via Google Forms.

Voir en ligne : Provence Rugby

 
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